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望海康信发布五大DRG方案:AI、大数据,如何掀起医保支付的“蝴蝶效应”?

本文作者:李雨晨 2020-07-07 09:57
导语:成本是费率的基础,费率是支付的基础,支付才是真正调动改革的基础。

望海康信发布五大DRG方案:AI、大数据,如何掀起医保支付的“蝴蝶效应”?

DRG的脚步越来越近。

6月18日,国家医保局为落实试点工作“三步走”目标,指导各地规范DRG分组工作,制定发布了《医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组方案(1.0版)》(以下简称“CHS-DRG细分组规范”)。

不久后,望海康信发布了支持国家医保CHS-DRG细分组规范的分组器。

在这样的背景下,近日,望海康信发布了“DRG精益管理整体解决方案”,其中包含了DRG质控与分组解决方案、成本解决方案、控费解决方案、专病运营解决方案、绩效解决方案等。

对于DRG这种付费方式的未来,望海康信CEO段成卉在发布会上评价到:成本是费率的基础,费率是支付的基础,支付才是真正调动改革的基础。

中国医科大学盛京医院前院长,望海康信首席专家兼研究院院长郭启勇教授也表示,“一只蝴蝶扇动翅膀将引起来飓风,医疗行业的飓风由谁带来?实际上就是医保的支付方式改革。”

从2003年创新医院成本核算体系,2016年成为DRG官方合作伙伴,支持玉溪市DRG支付改革,到如今推出DRG精益管理整体解决方案。望海康信这五大方案背后的思考和成效有哪些?

为什么必须要进行DRG付费改革?

从1995年建立城镇职工医疗保险制度开始,医疗保险支付方式改革的步伐从未停止过,从按项目付费,到按床日付费、按病种付费、按人头付费,再到总额预付,付费单元不断变化。

不同的支付方式下,医院和医保承担的风险是不一样的——按项目付费是医生点菜、医保买单、医院收钱,医院完全没有风险,增加项目还可以获得更多的受益,这时医保的风险很大,基金不好控制。

因此,医保必须要进行支付方式改革,以取得医院和医保的风险平衡,并且有利于调动医生节约成本、合理诊疗的积极性。

上个月发布的CHS-DRG细分组规范就是为了实现上述目标的其中一步。

那么, CHS-DRG到底是什么?

这里需要解释几个概念:

MDC:Major Diagnostic Categories,主要诊断大类,是参考ICD-10 把病例分为26个主要的诊断大类。

ADRG:核心疾病诊断相关组,又叫核心DRG,是在各MDC下,根据治疗方式把病例分为“外科手术”、“非手术操作”和“内科”三类,主要诊断或主要操作相同的病例组合形成ADRG。

MCC/CC:严重合并症并发症/合并症并发症。

CHS-DRG分组方案从何而来? 它由当前国内四个主流版本(BJ-DRG、CN-DRG、CR-DRG和C-DRG)融合而成。

然而,CHS-DRG公布后,不管各个地区以前用过哪个历史版本,以后都要严格按照国家医保版DRG的标准开展培训和指导,按国家医保局的统一部署实行标准化的DRG。

DRG分组的三大步骤

有了CHS-DRG规范作为指导,接下来的事情就是要进行病例入组。

中国人民大学卫生技术评估与医药政策研究中心研究员、国家医疗保障局疾病诊断相关分组、DRG付费试点国家技术指导组成员王丽莉主任表示,国家医保版的CHS-DRG分组有3个步骤:

第一步,按照ICD编码设置26个主要诊断大类(MDC)。

第二步,结合手术操作编码,分出了376个核心疾病诊断相关组(ADRG),包括167个外科手术操作组、22 个非手术操作组及187个内科诊断组。

第三步,在ADRG基础上,结合并发症/合并症、年龄因素,进一步细分,得到618个疾病诊断相关分组,其中229个外科手术操作组、26个非手术室操作组及363个内科诊断组。

在分组过程中,主要考虑资源消耗和处理的复杂性。为了统一全国的DRG框架,26个MDC和376个ADRG是不允许更改的。

举一个例子,例如急性前壁心肌梗死这个诊断,它的ICD-10编码是I21.001,

在26个MDC中属于 MDCF 循环系统疾病及功能障碍,根据其是否行搭桥手术、或是否行支架置入,或者内科治疗分了FC1、FC2、FC3、FM1、FM2、FM3以及FR2等ADRG。

26个MDC和376个ADRG是不允许更改的,而ADRG需要进一步细分。为什么?

DRG是这样一种病例组合:它们疾病诊断或手术操作临床过程相似、资源消耗相近。ADRG分组首要考虑临床过程相似,没有过多考虑资源消耗。

那么,同一ADRG组的患者,它的实际资源消耗可能存在着较大的差异,DRG细分组就是要解决这个问题:在ADRG的基础上,使用统计学方法,寻找关键分组因素和分组节点,如并发症或合并症、年龄等,进一步细分最终形成临床过程相似、资源消耗相近的DRG细分组。

细分组以后,同一DRG细分组内的患者医疗费用基本相近,是确定统一的医保支付标准的基础。

当一个患者的结算清单或病案进入分组流程中,首先判断其是否是特殊分组,

比如器官移植、呼吸机使用超过96小时或使用ECMO的先期分组病例(分入MDCA);年龄小于29天的新生儿(分入MDCP);HIV感染病例(分入MDCY);多发严重创伤病例(分入MDCZ);然后参照各MDC的主诊表,把非特殊分组病例按照它的主要诊断归入各主要诊断大类,生殖系统诊断要考虑性别,男性归入MDCM,女性归入MDCN。

再按照病例的主要手术及操作和主要诊断,把病例分入各ADRG。

接着,把病例的全部其他诊断与MCC/CC表比对,比对成功的其他诊断,再查找对应的MCC/CC排除表,如果这个病例的主要诊断在相应的排除表中,那么该其他诊断就不是MCC或CC。如果有MCC,就分入伴严重合并症或并发症组,如果只有CC,就分入伴合并症或并发症组。如二者均没有,则分入不伴并发症或合并症组。

例如,急性前壁心肌梗死,病人的诊断和临床处理情况如下:

(1)主要诊断:急性前壁心肌梗死 I21.001。(2)其他诊断1:冠状动脉动脉瘤 I25.400。(3)其他诊断2:冠状动脉粥样硬化性心脏病 I25.103。(4)其他诊断3:心包炎 I31.902。(5)其他诊断4:后天性肾囊肿N28.100。(6)手术操作:无

因此,该病例的入组流程如下:

(1)依据主要诊断进入MDCF(循环系统疾病及功能障碍)。(2)无手术操作,进入内科组FR2(急性心肌梗死)。(3)分别与MCC/CC表进行匹配,冠状动脉瘤I25.400为MCC,冠状动脉粥样硬化性心脏病I25.103和心包炎  I31.902为CC,后天性肾囊肿N28.100为非CC和MCC。(4)把主要诊断和排除列表匹配,冠状动脉动脉瘤I25.400和冠状动脉粥样硬化性心脏病 I25.103被排除,确定心包炎I31.902为CC。(5)入组FR23(急性心肌梗死,伴并发症或合并症)。

AI、大数据如何帮助实现精益管理?

此前,北京医保中心主任郑杰曾在动脉网的一次活动中表示,DRG是什么?DRG就是信息化,就是大数据。没有信息化的支撑,就没有如今的DRG。

“DRG推动之前,编码工作普遍由各家医院是病案室做,很少引用人工智能等技术进行自动编码。但未来DRG的时代的编码量绝非编码师能够覆盖,必须要由科技帮助处理。”

了解了DRG分组的基本规则,我们需要分析望海康信是如何利用科技帮助医院进行精益管理?

雷锋网了解到,这次发布会上的五大方案包含了基于智能编码、CHS-DRG分组器的DRG质控与分组解决方案;基于作业成本模型构造的DRG成本管理解决方案;基于预分组技术,实现成本与费用一体化控制的DRG控费解决方案;旨在合理消耗医疗资源的专病运营解决方案;打通DRG、作业成本与RBRVS的绩效解决方案等。

望海康信发布五大DRG方案:AI、大数据,如何掀起医保支付的“蝴蝶效应”?

在病案首页质控解决方案上,质控的核心目标是保证DRG分组数据的真实性。基于自动编码的一套系统,到病案室编码审核,以及后续的一系列检查与分组,望海康信可以去进行全流程的管理。

望海康信DRG首席产品经理陈朝阳表示,“用ICD真实准确地表达临床行为,是DRG经营管理的最核心基础,假如没有这个基础,所有往上的管理都是无效的。”

如何做到?

一方面,要加强人员培训管理;另一方面,基于电子病历的数据进行语义解析之后,再基于深度学习、大数据的方法去自动进行编码。在技术的帮助下,既可以减轻编码人员的负担,也可以避免“低码高编”等道德风险。

此外,望海康信还研发了分组的测算平台,在以后分组标准有变化时,让本地适配有了技术支撑。

成本管理解决方案上,这是望海康信积累比较深的领域。首先,对于成本如何算得准,望海康信会基于多年积累的标准作业库,帮助医院核算项目成本。

另外,陈朝阳表示,望海的逻辑是基于科室成本核算的基础,进行项目成本的核算,这是他认为与友商不同的地方。“其他厂商是直接基于科室成本,通过分摊的方式产生DRG病种成本。”

在他看来,成本核算的本质意义在于,对资源消耗的数据进行归集、细化,进而挖掘医院经营管理过程中各种可改善的点。

在DRG控费解决方案上,这是DRG付费背景下医院必须构建的一块管理内容。问题是如何控费?

陈朝阳表示,一方面,医院需要建立一个全面的系统性管理体系,不同部门在控费这件事情上的职责和管理的流程。第二方面就是明确医院的管理标准,这就需要IT和数据服务厂商对控费全流程进行支撑。

他表示,目前望海的控费解决方案基于预分组技术,延展到医生的诊疗过程中,完成实时成本与费用的计算。

“我们做这件事情的核心思想是什么?就是看医保支付标准与医疗成本之间的差值。这才是医院在一个病例上盈亏的根本性标志。而不是与此前的按项目付费进行对比。 ”

在专病运营解决方案上。据雷锋网了解,此次发布的该方案只是一个初步版本,其核心技术是基于大数据构建的专病资源消耗模型。

简单来看,就是基于不同的临床路径,去拆解中间必要的医疗服务项目、药品和耗材,再去根据每个项目的资源消耗情况,推导出整个病例的资源消耗,匹配不同情况患者医疗效果与费率需求。

最后一个绩效解决方案,其核心技术是打通DRG、作业成本及RBRVS。

陈朝阳坦言,目前医院的绩效管理面临比较多的挑战:

一方面基于国家对于医护人员薪酬改革的要求;

其次,国家对公立医院绩效考核有明确的要求,对于全院的考核以及医院对于内部的考核,如何衔接也是一个挑战;

最后,由于疫情的影响,医院的绩效薪酬受到很大影响。绩效管理如何在现有环境下依然起到正向的激励作用,也值得医院和服务商思考。

为此,望海康信做的一件事情是将RBRVS与DRG进行结合。RBRVS更多的是体现在医疗作业上的付出、技术难度及风险等级。但是医院整体运行的宏观效果无法体现,不利于医院和医生目标一致。

因此,需要纳入DRG等有代表性的宏观指标,形成宏观效果与微观投入相结合的模式。

第二件事情是将RBRVS与作业成本法进行结合。根据医院具体的作业成本,进行RBRVS的测算,保障绩效方案的公平性和真实性。

医疗,从成长时代到成本时代

过去30年,人们遇到的最大红利是人口红利和全球化红利。

但是,2030年以后,中国面临的最大问题就是“老龄化”,一个缴费人口将要支撑5~6个消费人口。而医疗作为社会的重要组成部分,已经从成长时代跨入成本时代。

对医院来说,信息化建设和基于成本建设的两大基础,会在DRG时代对自身带来非常大的变化和挑战。在DRG的规则之下,医院除了救治病人,还必须改变管理思维,更加关心成本和医疗资源配置。

望海康信CEO段成卉向雷锋网表示,“过去,只要有医嘱处方,用药用材检查医院就有收入。但是,以后医生开出来的这些处方都是医院的成本,医疗服务本身的价值变得更加重要。”

她表示,17年前望海康信成立时,做的第一件事情就是医院成本核算。但是当时,医院的主要动力在于扩大规模、扩大收入,公司长期坚持这一业务“等待DRG时代的到来。

6月18日,国家医保局颁布的CHS-DRG细分组标准,是DRG时代到来的重要里程碑。等待这个时代的过程中,望海经历了三个阶段。

第一个阶段:基本成本核算,望海支撑了玉溪市的DRG建设。该市是中国率先进行全口径支付DRG的试点城市。基于DRG支付,望海给予成本核算,过去积累数据作为支付的费率标准,这也是玉溪很重要的一个亮点,因为它是基于医疗行为的基本的发生成本。

段成卉表示,在支付过程中,我们这两年能看到的数据带来了医院的变化,并且医院对支付费率的信任,这是非常重要的。

“所以,DRG不是个单方的行为,它既是支付方的合作,也是接受服务方的合作。 ”

第二个阶段,望海把DRG的支付标准、支付规则引进到医院改革中。围绕病案质量、绩效分配、成本控制,对医院进行了升级改造。望海的HRP产品也升级到OES,从财务会计向管理会计迈进了一步。

在这个阶段,望海康信也开始摸索探索对于DRG分组器的研发。

第三个阶段,望海把DRG的分组器研发和专科专病结合。

未来,在事前,望海康信会让客户通过成本数据和费率基础,进行路径的自定义和优化,预算将成为DRG很重要的抓手。

在医生诊疗过程中,对分组编码的智能跟踪,以及对医嘱的合理量化,成为医生将来处方中很重要的大数据的依据。

事后,会对DRG的支付结算进行评估。

段成卉向雷锋网(公众号:雷锋网)表示,“对专科专病的投入和研发,以及试点的推进,会成为第三个阶段的主要工作。”

望海康信的“玉溪模式”

2015年,玉溪市被列为第三批公立医院改革国家联系试点城市,并选择新农合基金平衡压力较大的红塔区作为改革范围,在玉溪市第三人民医院试点探索新农合DRGs支付方式改革。

2016年3月起,玉溪在全市9家县区人民医院(二级医疗机构)全面推行新农合DRGs支付方式改革,付费病组493个。望海正式成为玉溪DRG改革的解决方案提供商。

几年下来,玉溪的改革成效也逐步显现。

望海康信发布五大DRG方案:AI、大数据,如何掀起医保支付的“蝴蝶效应”?

2017年,玉溪实行DRG付费的10家医院医保基金支出增长率仅为5%,较全市12%的医保基金支出增长率降幅近60%。2017年实行DRG付费的10家医院获得结余留用收益5000余万元,平均留用率5.75%。

望海康信发布五大DRG方案:AI、大数据,如何掀起医保支付的“蝴蝶效应”?

与此同时,自实DRG付费以来,住院次均费用增幅2015年为8.9%,2016年为-1.8%,2017年为1.91%,有效控制了患者负担的增长。2017年,城镇职工实际补偿比为77.93%,较2016年下降了1%;城乡居民实际补偿比为56.42%,较2016年上升2%,不同参保人的实际补偿比差距进一步缩小,公平性增强。

可以预见的是,未来,在技术的帮助下,DRG将是大势所趋,成为控费的有效工具。同时,也将促进医院的信息化建设,提升精细化运营管理水平。

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